委托人：
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法定代表人： 职务： 联系电话：
受委托人：
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代理人姓名： 性别： 职务： 联系电话：
壹、该账户简称为 ，预留印鉴中的单位名称与账户简称一致。 贰、该账户预留印鉴中个人名章为： 签章式样如：
委托权限：x
授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。
委托期限： 年 月 日至 年 月 日
委 托 人： 受委托人：
(公章) (公章)
年 月 日 年 月 日
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